肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）发生于肝内，介于胆管和二级胆管之间，是第二常见的原发性肝脏恶性肿瘤，发病率逐年升高（图1）。由于其临床表现隐匿、高度侵袭性和疗效不佳，ICC死亡率很高。过去几年中，在ICC分子特征鉴定、外科治疗和靶向治疗方面取得了显著进展。近日，欧洲肝脏研究会（European Association for the Study of the Liver，EASL）和国际肝癌协会（International Liver Cancer Association，ILCA）联合发布了肝内胆管细胞癌临床指南。现做一简述。 图1. 全球ICC死亡率概览 一、疾病分型（图2） 图2. ICC结合分子特征的大体与镜下分类 推荐1. 建议将ICC分为大导管型和小导管型，IDH1/2和FGFR2的基因改变主要见于小导管型。 推荐2. 建议将ICC大体分型与病理分型相结合，结果更可靠且重复性更强。 二、危险因素 推荐1. 建议对原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC）患者使用非侵入性放射学检测进行年度监测。 推荐2. 对于PSC患者，建议使用MRI+MRCP监测，诊断准确性较高。 推荐3. 建议肝硬化患者每隔6个月进行一次腹部超声检查，可能对早期发现ICC有效。 推荐4. 对于肝吸虫感染患者，建议每隔6个月进行一次腹部超声检查。 三、存在特定风险的患者 推荐1. 教育科普有助于防止肝吸虫感染和再次感染。 推荐2. 对于肝内胆管结石患者，不推荐肝切除作为预防ICC的治疗方式。 四、诊断与分期（图3） 图3. ICC诊断及分期流程 推荐1. 建议进行肿瘤活检以明确诊断。 推荐2. 免疫组化可用于确诊ICC及其亚型，并与转移性肝癌区分。 推荐3. 对于复发风险较高的患者（如淋巴结阳性、切缘阳性、血管侵犯或肝内病灶多发等），建议在诊断时进行基因检测。 推荐4. 建议MRI检测，有助于进行ICC分期。 推荐5. PET有助于识别淋巴结转移，考虑手术切除的ICC患者推荐进行PET检查。 推荐6. 对于淋巴结可疑阳性的患者，考虑手术切除的ICC患者应进行内镜超声或细针穿刺淋巴结活检。 五、治疗（图4） 图4. ICC的手术治疗 推荐1. 对于部分病灶多发、单叶受侵的ICC患者，可以考虑手术切除。 推荐2. 对于合并下腔静脉、肝静脉或门静脉侵犯的ICC患者，不建议手术切除。 推荐3. 如果存在R1切除可能，建议术前进行新辅助化疗。 推荐4. 根治性切除术后，推荐口服氟嘧啶（卡培他滨或S1）治疗6个月。 推荐5. 对于合并肝硬化的早期ICC（≤3 cm），可以考虑肝移植。 推荐6. 局部晚期的ICC不推荐肝移植。 推荐7. 不可切除的ICC，推荐吉西他滨+铂类作为一线治疗，必要时可联合度伐利尤单抗。 推荐8. 对于一般情况较差的ICC患者，推荐吉西他滨单药或联合S-1治疗，副反应较少。 推荐9. 对于部分不可切除患者，介入治疗（选择性内放射治疗、化学栓塞和动脉内化疗）是可行和安全的。 推荐10. 对于单个肿瘤<2 cm的无法手术患者，热消融可以作为的替代方案。 推荐11. 目前无法评价外放射治疗作为不可切除的局部晚期ICC系统治疗的替代方案。 推荐12. 对于一线化疗进展和dMMR/MSI-H患者，推荐免疫检查点抑制剂。 推荐13. 对于一线化疗进展后和FGFR2融合或重排的患者，推荐使用FGFR抑制剂。 推荐14. 对于一线治疗进展的患者：IDH1突变患者可接受FOLFOX化疗或艾伏尼布治疗；FGFR2融合或重排患者可接受FGFR抑制剂治疗；未在一线使用度伐利尤单抗的dMMR/MSI-H患者可接受免疫检查点抑制剂治疗。 六、评估复发 推荐1. 评估手术或介入后的复发应考虑与治疗相关的技术问题（如经动脉化学栓塞、经动脉放射性栓塞、手术等）。建议始终辅以胸部、腹部和盆腔CT检查监测肝内或肝外复发。 参考文献：European Association for the Study of the Liver; European Association for the Study of the Liver. EASL-ILCA Clinical Practice Guidelines on Intrahepatic Cholangiocarcinoma. J Hepatol. 2023 Mar 22: S0168-8278(23)00185-X.
